MENY

Gällande vårdprogram palliativ vård

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2016-12-14

16. Andnöd och rosslingar

16.1 Andnöd

16.1.1 Vad är andnöd?

Andnöd har definierats som en subjektiv upplevelse av obehag i samband med andning, vilken består av kvalitativt avgränsade förnimmelser som kan variera i intensitet (233). Upplevelsen uppkommer ur ett samspel mellan flera fysiologiska, psykologiska, sociala och omgivningsmässiga faktorer. Andnöden är en subjektiv upplevelse, där det bara är patienten som vet hur det känns just nu.

Andnöden kan till exempel beskrivas utifrån hur intensivt man upplever sin andnöd, hur ofta den uppkommer och hur obehaglig andnöden är. Känslan av obehag behöver inte överensstämma med hur svår andnöden är. Patienter med lungcancer anger att andnöd, tillsammans med smärta och trötthet, är de mest obehagliga symtomen, även när andnöden inte var så svår (234, 235).

Andnöden kan uppkomma som en följd av fysiska aktiviteter, men också som en reaktion på känslomässiga upplevelser. I livets slutskede kan andnöd i vila orsaka försämrad livskvalitet.

16.1.2 Varför får man andnöd?

Andnöd kan uppkomma som en följd av primär eller sekundär tumör i lungan, mesoteliom, lungemboli, pneumoni, emfysem, kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL), astma eller fibros efter tidigare strålbehandling. Också faktorer utanför själva lungan kan ge upphov till andnöd, till exempel pleuravätska, ascites, leverförstoring, förstorade lymfkörtlar, perikardexsudat (vätska i hjärtsäcken), vena cava superiorobstruktion, tumör i bukhålan som pressar upp diafragma, bronkobstruktion, muskelsvaghet, pares, infektion eller smärta. Hjärtinkompensation och lungödem kan också vara orsaker till andnöd. Övriga orsaker kan vara anemi, uremi eller psykogena faktorer såsom ångest, oro, depression och hyperventilation.

I en systematisk översikt över förekomsten av vanliga symtom i palliativ vård fann man att andnöd förekom hos 10–70 procent av patienter med cancer, 60–88 procent av patienterna med hjärtsjukdom och hos 90–95 procent av patienter med KOL (236).

16.1.3 Bedömning av andnöd

De flesta bedömningsinstrument förutsätter att patienten själv kan medverka. Det går dock inte alltid i livets slutskede eller när patienten är kognitivt försvagad, något som kan öka risken för över- eller underbehandling. Ett nyligen validerat bedömningsinstrument för andningsbesvär är Respiratory Distress Observation Scale (RDOS). Det har visat sig fungera bra vid mätning av andnöd när patienten inte själv kan medverka men finns dock än så länge endast i engelsk version (237). Andningsbesvären skattas genom poängsättning av variabler såsom hjärtfrekvens, andningsfrekvens, ofrivilliga rörelser, paradoxalt andningsmönster, muskelengagemang vid inandning, grymtande utandning, ofrivilliga rörelser i näsvingarna och uttryck av rädsla.

16.1.4 Behandling av orsaker

I första hand ska man alltid eftersträva en orsaksinriktad behandling, och om det inte är möjligt kan man övergå till symtomlindrande behandling. Smärta och oro förekommer ofta samtidigt med andnöd och kan komplicera bedömningen, men ibland också utgöra en möjlig väg till behandling. Om patientens andnöd beror på pleuravätska kan en pleuratappning övervägas för att underlätta andningen. Vid ascites kan buktappning lindra, pneumoni kan antibiotikabehandlas och lungemboli kan lindras med lågmolekylärt heparin. I livets absoluta slutskede är symtomlindring med till exempel extradoser morfin det väsentligaste då utredning av eventuell orsak i detta sena skede sällan är indicerad.

16.1.5 Icke-farmakologisk behandling

Viktiga omvårdnadsåtgärder kan vara att hjälpa patienten till en bekväm kroppsställning, till exempel erbjuda hjälpmedel såsom elryggstöd till sängen, lätta på åtsittande kläder eller öppna fönster. Man kan också låta en svag luftström från en fläkt blåsa mot ansiktet, vilket nyligen har visat sig hjälpa patienter med andnöd (136). Det är också viktigt att förmedla trygghet och lugn genom samtal och personlig närvaro (137).

Beprövad erfarenhet visar att patienter med andnöd ska få sitta eller ligga enligt eget önskemål, med kuddar under armar och i svanken, för att underlätta andningsarbetet. Sekretstagnation och obstruktivitet kan behandlas med inhalation och motståndsandning som följs upp med huffing (hosta med öppet struplock), forcerad utandning eller understödd hoststöt efter patientens ork och förmåga. Man kan andas med patienten för att hitta en mer optimal frekvens och teknik. Vidare kan man stödja med sina händer runt bröstkorgen och följa med i bröstkorgens rörelser.

För patienter som har ett obstruktivt inslag i sina andningsbesvär kan inhalation av vissa läkemedel ibland vara lämpligt. För att få bästa effekt kan man använda munstycke för inhalation eller en mask. När det gäller inhalationsteknik har klinisk erfarenhet visat att få och enkla instruktioner ofta fungerar bäst.

16.1.6 Läkemedelsbehandling

Eftersom andnöd generellt har både kända och okända orsaker behöver även den farmakologiska behandlingen inriktas mot detta faktum. Vid kända orsaker inriktas läkemedelsvalet mot att påverka orsaken och lindra konsekvenserna av denna. Det kan vara ödem i lungvävnaden som uppstått som en följd av uttalad högerkammarsvikt vid ett sent skede av KOL, och lindringen med läkemedel kan då vara loopdiuretika såsom furosemid. Detta kan reducera lungödemet och därmed minska andnöden. Även en optimering av i detta fall KOL-behandlingen, till exempel behandling av exacerbation med högdos steroid och antibiotika, kan lindra en svår andnöd.

Vid okända orsaker blir det viktigt att välja läkemedel med evidens för lindring av andnöd. Det läkemedel som har mest väldokumenterad symtomlindrande effekt i denna situation är morfin.

16.1.6.1 Syrgasbehandling

Det generella värdet av palliativ syrgasbehandling vilar på en svag vetenskaplig och erfarenhetsmässig grund (238). Syrgasbehandling bör förbehållas patienter med påvisad syrebrist i vävnaderna (hypoxemi) och syrgassaturation < 90 procent i vila, och som får en dokumenterad lindring.

16.1.6.2 Morfin eller annan stark opioid

Det finns evidens för att uppmuntra användningen av oralt eller parenteralt tillförd opioid i syfte att lindra andnöd (239, 240). Däremot finns för närvarande ingen evidens för att inhalation av nebuliserad opioid lindrar andnöd.

Det finns ingen risk för andningsinsufficiens om opioider används för att lindra andnöd genom försiktig titrering för att uppnå en effektiv dos. Biverkningar såsom förstoppning, trötthet och illamående förekommer ofta, men de kan och ska motverkas och lindras (241). Vilken av opioiderna som erbjuder bäst lindring vid andnöd går inte att svara på, men morfin är förstahandsvalet tills något annat framkommer. Doseringen beräknas utifrån eventuell pågående opioidbehandling (kan behöva ökas 20–30 procent). Om patienten är opioidnaiv (inte får kontinuerlig behandling med morfin eller liknande) titreras en lindrande dos fram, förslagsvis i små steg från 5 mg per os eller 2,5 mg subkutant.

Om behandlingsförsök med morfin och icke-farmakologiska åtgärder inte lyckas erbjuda lindring, bör en bensodiazepin prövas. Lämpligt val är då oxazepam med medellång effekttid, kort tid till insättande effekt och avsaknad av aktiva metaboliter.

16.1.6.3 Loopdiuretika

En aktuell översiktsstudie bedömde den lindrande effekten av loopdiuretika såsom furosemid vid andnöd. Alla undersökta studier hade få deltagare och resultaten blev därmed svåra att utvärdera. Dock noterades att en del studiedeltagare upplevde en god effekt av furosemid som injektion (242).

16.1.6.4 Kortikosteroid

Kortison erbjuder antiinflammatorisk effekt och kan minska ödem i tumörområdet. Vid lungtumörer som trycker på bronkträdet och ger andnöd kan kortison minska svullnaden runt tumörvävnaden och på så vis ha effekt vid icke-kardiell andnöd. Men kortison ska inte användas som lindring av andnöd vid behov, utan bör ingå i en tids kontinuerlig behandling.

16.1.7 Påverkan på närstående

En kvalitativ studie visar att andnöd är ett särskilt utmanande symtom för närstående som vårdar personer med långt framskriden sjukdom i hemmet. Man fann att de närstående var dåligt förberedda inför akuta försämringsperioder och saknade strategier för att lindra andnöd. Professionen kan förmedla kunskaper för problemlösning utifrån den närståendes förmågor och resurser (243).

16.2 Rosslingar

Andningen har en viktig funktion att transportera syre ut i kroppen, forsla bort koldioxid och befria luftvägarna från partiklar. Mot slutet av livet avtar krafterna alltmer och den svårt sjuka är inte i stånd att svälja, hosta upp slem eller vända sig själv, och då kan en rosslande andning förekomma – ett symtom som nog framför allt plågar närstående och vårdpersonal. Det rosslande ljudet beror på att slem och partiklar rör sig upp och ner i luftvägarna utan att personen på egen hand förmår att göra sig av med dem. Ofta är personen inte vid medvetande när den rosslande andningen uppkommer, men om så är fallet krävs sjuksköterskans omsorg på ett särskilt sätt. Den rosslande andningen talar sitt tydliga språk till både den svårt sjuka och de närstående om att döden närmar sig, och personalen behöver finnas till hands för att svara på frågor och ge den trygghet och det stöd som behövs.

16.2.1 Behandling av rosslingar

Rosslande andning kan behandlas farmakologiskt, men också lindras med omvårdnadsåtgärder såsom lägesändring i sängen och varsam munvård där munhålan torkas ren från slem och munslemhinnan fuktas. God munvård är också viktigt eftersom den farmakologiska behandlingen kan ge ytterligare muntorrhet.

Enligt sammanställningar av befintliga studier saknas ännu påtagliga evidens som stödjer användningen av antikolinerga läkemedel på denna indikation. Erfarenhetsmässigt kan ändå vissa patienter vara hjälpta av läkemedel som komplement till omvårdnadsåtgärder (244). I första hand kan den antikolinerga substansen glykopyrron (Robinul® 1 ml subkutant vid behov) provas i symtomlindrande syfte. Alternativet Morfin-Skopolamin® är sämre då risken är större för förvirringssymtom (substansen passerar blod-hjärnbarriären lättare) men också då många patienter i livets slutskede inte behöver morfinbehandling för smärtlindring. Morfinbehandling vid rosslighet ger för opioidnaiva snarare ökad risk för biverkningar. Ibland utgör rossel ett symtom på lungödem och det kan då vara värdefullt att ge furosemid som injektion. I tveksamma situationer kan en låg dos furosemid (20 mg intravenöst) prövas och utvärderas.

16.3 Bevisvärde för behandlingar av andnöd i palliativ vård

Tabell 3. Bevisvärde för behandlingar av andnöd i palliativ vård.

Behandling

Författare, år

Design

Resultat

Bevis-värde

Oxygen-behandling

Cranston et al. 2008 (238)

Review

Svag empirisk grund, endast för hypoxiska patienter

Högt

Liss et al. 1988 (245)

RCT

Svag korrelation mellan dyspné och hypoxi

Medelhögt

Nonoyama et al. 2007
(246)

RCT

N-of-1-teknik kan identifiera patient som har nytta av syrgas-behandling

Medelhögt

Morfin-behandling

Jennings et al. 2002 (239)

Review

God effekt som injektion eller per os

Högt

Abernethy et al. 2003 (240)

RCT

God effekt

Medelhögt

Bensodiazepiner

Simon et al. 2010 (247)

Review

Ingen evidens för effekt vid cancer eller KOL

Högt

Booth et al. 2009 (242)

Review

Sammantaget liten effekt. Men vissa deltagare hade stor nytta av furosemid

Lågt

Rollator vid KOL

Bausewein et al. 2008 (248)

Review

Måttlig effekt

Högt

Akupunkter

Bausewein et al. 2008
(248)

Review

Liten effekt

Högt

Fysisk träning vid KOL

Lacasse et al. 2006 (249)

Review

God effekt

Högt

Sjuksköterske-mottagning med strukturerat program

Corner et al. 1996 (250)

Bredin et al. 1999 (251)

RCT

RCT

God effekt

God effekt

Lågt

Högt

Utbildning   anpassad efter patientens behov

Zhao et al. 2008 (252)

Review

God effekt

Högt

Fläkt som blåser mot ansiktet

Galbraith et al. 2010 (136)

RCT

God effekt

Högt