MENY

Gällande vårdprogram palliativ vård

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2016-12-14

18. Ångest

Känslor av förtvivlan och oro är normala delar av kris- och sorgereaktioner och en naturlig reaktion när man förlorar kontrollen och sjukdomen hotar livet och integriteten. Känslorna kan medföra ökad aktivitet och uppmärksamhet, som kan resultera i mer eller mindre konstruktiva åtgärder för att minska eller undvika hoten på kort sikt. Därmed kan känslorna ses som en del av en nedärvd ”överlevnadsinstinkt”.

Ångest och oro kan lindras av ett gott bemötande eller olika former av stödjande insatser såsom samtal om till exempel hur man vill ha sin begravning eller oron för efterlevande men också avspänning, andningsövningar, taktil massage och basal kroppskännedom. Ibland kan dock känslorna ta över under längre tid och orsaka ett så betydande lidande eller en funktionsnedsättning av den grad att man kan diagnostisera en ångestsjukdom. Ångestsjukdomar är vanligt förekommande i normalbefolkningen. Olika studier visar på att 15–30 procent lider av behandlingskrävande ångestbesvär.

18.1 Definition av ångest och oro

Ångest är ett obehagligt, känslomässigt tillstånd som karakteriseras av stark rädsla och oönskade och påfrestande fysiska symtom. Tillståndet är en helt normal reaktion på stress, men reaktionen blir patologisk när den inte står i proportion till påfrestningen, om den fortsätter när det stressande har försvunnit eller om den inträffar utan någon yttre påfrestning.

Enligt en definition som föreslagits av Rollo May (1909–1994) är ångest en reaktion på fruktan som uppstår när individen upplever hot mot något värde som hen uppfattar som centralt i tillvaron. Hotet kan gälla livet som sådant (dödsångest), relationer till signifikanta personer (separationsångest), eller risken att misslyckas med en väsentlig uppgift (prestationsångest) (268).

Enligt Läkemedelsboken (2014) är oro en nödvändig del av mänskligt liv men kan ibland stegras så att den blir oproportionellt eller orimligt stor och en börda. Ångest är en grupp ospecifika, obehagliga symtom som liknar upplevelserna av och reaktionerna på skräck och fruktan.

18.2 Epidemiologi

Ångest anses vara vanligt i den palliativa vården och präglas av underdiagnostisering och underbehandling. I vetenskapliga studier varierar förekomsten beroende på patientpopulation, kriterier för diagnos och undersökningsmetod (självrapporterat, intervjuer, skattat av närstående etc.) (269). Det finns färre studier på ångest än på depression, men ångest anses vara relativt vanligt bland cancerpatienter (270, 271). På palliativa enheter är ångest och depression vanligt men ofta underdiagnostiserat och inte adekvat behandlat (272).

Närstående har stor betydelse i palliativ vård och de känner självklart också oro, en oro som de delar med den sjuka personen eller känner för egen del. De närstående har därför lika stort behov av samtal som den som är sjuk och ska givetvis erbjudas detta (273). Barn bör uppmärksammas speciellt, eftersom många tror att det bästa är att bespara barn obehaglig information. De har dock oftast lika stort behov av samtal som vuxna (274).

18.3 Diagnos

Det är normalt att känna oro och nedstämdhet vid svår sjukdom. Den bästa behandlingen är att vårdgivaren ger den sjuka tid att prata om sin oro och ångest. Ett aktivt lyssnande kombinerat med raka, klara besked om situationen löser oftast många bekymmer. Det finns dock personer som inte önskar klara besked och som blir oroligare av påtvingad information. Det är därför viktigt att undersöka hur mycket den sjuka vill veta (275). Ett vanligt skattningsinstrument i vetenskapliga studier är Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), men det är omfattande och svårt att utvärdera, något som gör att det är svårt att använda kliniskt, speciellt till palliativa patienter. Edmonton Symptom Assessment System (ESAS) används ofta kliniskt och har en numerisk skala för oro, men har endast validerats på cancerpatienter (276).

18.4 Symtom vid ångest

Vanliga symtom vid ångest är rädsla, oro, spändhet och nedstämdhet. Ibland är ångesten mer ospecifik, och man kan då beskriva detta som en ”fritt flytande” ångest. Gråtattacker är vanliga, liksom ältande tankar och grubblerier som kan vara svåra eller omöjliga att ”stänga av”. Fysiskt uppträder ofta hjärtklappning och hyperventilering, motorisk rastlöshet och sömnstörningar.

Påtaglig ångest påverkar patienten fysiskt, psykiskt, socialt och existentiellt. Fysiskt försämras ofta orken eftersom oron tar så mycket energi, och det kan också förvärra upplevelsen av smärta. Psykiskt kan oro och ångest ge kognitiva nedsättningar i form av koncentrationssvårigheter och försämrat minne, och känslomässig påverkan i form av irritabilitet och labilitet. Socialt påverkar ångest även de närstående, vilket kan försvåra en givande social interaktion och trötta ut de närstående. Existentiellt kan ångest ofta öka känslan av ensamhet och utsatthet och ge en så dålig livskvalitet att personen kan få tankar om meningslöshet och dödsönskan.

18.5 Läkemedel som kan utlösa ångest

Många läkemedel kan ge ångest som biverkan, exempelvis kortison, antikolinergika (såsom skopolamin) och nyinsatt antidepressiv medicinering. Opioider och bensodiazepiner kan orsaka förvirring hos känsliga personer. Vid abrupt utsättande av bensodiazepiner, alkohol eller narkotika kan abstinensen ge ångest.

18.6 Behandling

Om oron ger sömnsvårigheter och dagtrötthet bör stödjande samtal tillämpas i första hand. Oro kan även behandlas farmakologiskt med sedativa till natten, förslagsvis zopiklon eller zolpidem. Om oron stegras eller övergår i ångest bör anxiolytika ordineras dagtid.

Förstahandspreparat i palliativ vård är bensodiazepiner peroralt, i första hand oxazepam. Alprazolam finns både som kort- och långverkande och kan med sin depotform vara bra vid svår ångest genom att det kan kapa ångesttoppar. Inom den palliativa vården används ibland läkemedel enligt beprövad erfarenhet utan vetenskaplig evidens på grund av att det inte finns vetenskapliga studier på döende patienter. Till exempel används midazolam som subkutan injektion inom den palliativa vården till patienter som saknar infart, speciellt vid vård i hemmet.

Midazolam har ett brett användningsområde till patienter i livets slutskede och då framför allt subkutant i låga doser initialt. Ett observandum är risk för toleransutveckling av läkemedlet. I livets slutskede kan därför doserna behöva höjas successivt. Enstaka doser av diazepam vid svår ångest kan vara ett alternativ till midazolam, men ska inte vara ett förstahandsalternativ.

Mirtazapin är ett alternativ med annan verkningsmekanism (presynaptisk noradrenerg alfa-2-rec.blockad och postsynaptisk serotoninblockad). Läkemedlet stimulerar aptiten; det kan medföra trötthet men genom intag på kvällen blir sömnen ofta bättre. Det har ibland effekt mot illamående och kan ha snabb ångestdämpande effekt (277, 278).

Enligt en Cochrane-studie från år 2009 (279) är ångest vanligt i palliativ vård. Tillståndet kan vara ett naturligt svar på att döden närmar sig, men kan komma från ett obehandlat eller dåligt behandlat ångestsyndrom. Det kan också bero på underbehandling av andra symtom såsom smärta eller andnöd. Ångesten kan uppstå på grund av oro för närstående eller på grund av isolering. I studien menar man att ångesten kan yttra sig på olika sätt också i denna patientgrupp, till exempel som fobier, panikattacker eller generaliserad ångest. Författarna fann 6 artiklar, men ingen av dessa bedömdes som acceptabel då de även innefattade kurativa patienter. Slutsatsen i Cochrane-studien är att det saknas bra vetenskaplig evidens vad gäller anxiolytikas roll vid ångest hos patienter i livets slutskede eftersom inga sådana studier är utförda. Dessa patienter har flera potentiella orsaker till ångest, exempelvis bakomliggande oro, obehandlad smärta och andnöd. Ångesten kan vara orsakad av den situation de befinner sig i, eller vara organiskt utlöst, men den kan också vara orsakad av för snabbt avslutande av medicinering, bero på isolering eller på att döden är nära. De data som finns talar för att kortverkande bensodiazepiner och avspänning kan hjälpa.