MENY

Gällande vårdprogram palliativ vård

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2016-12-14

19. När döden är nära

Under döendefasen är det vanligt med att den döende kan bli plockig, nyper och fingrar på sängkläderna eller vill klä av sig. Det är inte alltid lätt att förstå varför, men givetvis ska man utesluta behov av smärtlindring eller toalettbesök. Är patienten för dålig för att komma upp på toaletten bör man överväga kvarsittande kateter (KAD). Ibland förekommer en ökad värmekänsla som förklarar varför hen vill klä av sig. Beprövad erfarenhet har visat att sedativa kan hjälpa, men minst lika viktigt är det med mänsklig närvaro. Lugnt samtal, musik och försiktig beröring är ofta det allra bästa. Närståendes röster är extra viktiga eftersom det välkända ofta ger trygghet. Taktil massage bör prövas om personalen har utbildning för det (280).

Om oron är plågsam för den döende bör man ordinera kontinuerlig behandling, helst med pump. Midazolam 0,4 mg per timme subkutant (samma dos intravenöst om man har tillräcklig säker övervakning av patienten) ger oftast lugn utan att sedera. Önskas sömn till natten dubbleras dosen under denna tid. Midazolam har kort halveringstid och är därför lättstyrt. Vissa döende kan behöva högre doser, så man får därför pröva sig fram. Målet är att den döende ska känna sig lugn och kunna samtala med sina närstående eller reagera på deras närvaro. 

19.1 Svåra symtom i livets slutskede

Många personer i livets slutskede får läkemedel, intermittent eller kontinuerligt, som ett led i behandlingen av olika symtom såsom smärta, andnöd, ångest och agitation. Symtomens intensitet varierar betydligt mellan individer, från lätta till outhärdliga. Läkemedel som används på dessa indikationer är till exempel bensodiazepiner såsom diazepam eller midazolam.

Dessa läkemedel har symtomlindrande effekt i sig men ger även ofta biverkningar i form av olika grad av sedation. Som vid all klinisk verksamhet görs en fortlöpande utvärdering av läkemedlets effekt (göra gott) visavi dess biverkningar (icke skada). Vid terapisvikt eller oacceptabla biverkningar görs en förnyad analys som leder till en förändrad behandlingsstrategi, som i sin tur sedan utvärderas. Detta arbetssätt, där även palliativ medicinsk eller annan nödvändig kompetens tidigt involveras, kan ofta hjälpa patienten till adekvat symtomlindring genom att hela det multidisciplinära teamets kompetens tas tillvara.

För ett relativt litet antal personer kan den symtomlindrande behandlingen ha dålig eller ingen effekt även om man tillämpat det utvärderande arbetssätt som beskrivs ovan. Det outhärdliga lidandet kan ha fysiska, psykologiska eller sociala orsaker, hänga ihop med existentiella eller religiösa faktorer, eller bero på en kombination av olika saker. En mycket noggrann bedömning av alla möjliga orsaker behöver göras, något som kan vara mycket svårt när det rör sig om en döende patient som är kognitivt påverkad. De närståendes utsatta situation behöver också uppmärksammas och hanteras. 

En av de viktigaste åtgärderna är att inte dröja med att söka externt konsultativt stöd från en specialiserad palliativmedicinsk kompetens och/eller smärtspecialist för att optimera bedömningen och symtomlindrande behandling. Överväg även att konsultera en psykiater och andlig företrädare. Kommunikationen med patienten och familjen är viktig och hela det multidisciplinära teamets kompetens behöver tas tillvara (281).

Liksom vid alla andra komplicerade patientsituationer i vården är det oacceptabelt att en patient med svåra symtom inte erbjuds optimal handläggning, med hjälp av externt tillkallad specialistkompetens om det behövs.

Om möjligheterna till symtomlindring är uttömda kan patienten enligt Läkaresällskapets delegation för medicinsk etik erbjudas palliativ sedering, det vill säga en medveten påverkan av vakenhetsgraden hos en patient i livets slutskede i syfte att uppnå lindring vid outhärdliga symtom (282). Innan palliativ sedering inleds behöver en ansvarig läkare om det är möjligt föra en dialog med patienten och med de närstående. Det är nödvändigt att förklara vilka medel som finns tillgängliga, vad man kan uppnå med behandlingen och vad målet med behandlingen är. Målet är alltid att ge patienten möjlighet till symtomlindring – inte att påskynda döden. Palliativ sedering som medför påtaglig sänkning av medvetandet är bara aktuell i livets absoluta slutskede, det vill säga när en person endast har dagar eller max 1–2 veckor kvar att leva. Behandlingen ska utvärderas fortlöpande och beslutsunderlaget ska dokumenteras.

Det finns ingen internationellt vedertagen definition av palliativ sedering och det är inte en specificerad evidensbaserad medicinsk behandling. Den europeiska föreningen för palliativ vård har dock arbetat fram ett etiskt ramverk i förhållande till palliativ sedering (283, 284).

För palliativ sedering kan olika preparat och doser användas. I det enskilda fallet hänvisas till det lokala specialiserade palliativa kompetenscentrumet för stöd i handläggningen.

Figur 7. Palliativ sedering (282).