MENY

Gällande vårdprogram palliativ vård

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2016-12-14

20. Illamående och kräkningar

Illamående och kräkningar är vanligt hos patienter med avancerad cancersjukdom och andra svårt sjuka patienter (285, 286). För att utreda orsaken är det viktigt med en utförlig anamnes, status och oftast laboratorieprover. Oavsett orsak är det angeläget med en noggrann uppföljning av insatt behandling. Att ställa rätt frågor till patienten är betydelsefullt. Fråga specifikt efter illamående respektive kräkningar, dygnsvariation, relation till intag av mat och läkemedel samt vilka läkemedel patienten tar och eventuella andra faktorer som patienten tror kan ha betydelse (287).

Det har gjorts få kontrollerade studier angående effekten av antiemetikabehandling vid avancerad cancersjukdom, vilket gör att evidensen för behandlingsrekommendationen är svag. Evidensbasen är också mycket svag för övriga diagnoser (288). Den kliniska erfarenheten av olika läkemedel mot illamående är däremot stor.

En studie visar att det är värdefullt med riktlinjer för hur vårdpersonal på bästa sätt ska behandla illamående och kräkningar vid avancerad cancer, då man vet att det är ett av de symtom som påverkar patienternas livskvalitet allra mest (287).

20.1 Orsaker till illamående och kräkningar

20.1.1 Fysiologiska mekanismer

Kräkcentrum är lokaliserat till hjärnstammen och fungerar som ett fysiologiskt kontrollcentrum vid illamående och kräkningar. Detta centrum mottar impulser från kemoreceptortriggerzonen (CTZ) belägen i botten på fjärde ventrikeln, gastrointestinalkanalen, vestibulära afferenter från innerörat och högre hjärncentrum (289). De huvudsakliga neurotransmittorerna som är involverade vid illamående och kräkningar är dopamin, histamin, acetylkolin, serotonin och substans P. De receptorer som dessa binder till är dopamin typ 2 (D2), histamin typ 1, acetylkolinreceptorer, serotonin typ 3 (5-HT3) och neurokinin-1 (NK1). För att kunna ge optimal farmakologisk behandling är det viktigt att förstå hur dessa principer fungerar.

Kemoreceptortriggerzonen (CTZ) är lokaliserad utanför blod-hjärnbarriären och reagerar på toxiner i både blod och cerebrospinalvätskan. Detta gör att cytostatika, metabola produkter vid uremi och hyperkalcemi, opioider och bakteriella toxiner kan ge upphov till illamående och kräkningar (289).

Frisättning av serotonin från de enterokromaffina cellerna i tarmväggen leder till illamående och kräkningar genom att binda till 5HT3-receptorer perifert, och därifrån förs impulserna via vagusnerven till kemoreceptortriggerzonen CTZ (287). De huvudsakliga receptorerna i CTZ är D2, 5HT3 och NK1-receptorer, vilket förklarar användandet av D2-receptorantagonister såsom haloperidol och metoklopramid såsom antiemetika (84).

Sensoriska celler i innerörat reagerar på lägesförändringar och sänder impulser till kräkcentrum, vilket leder till rörelsesjuka. De vestibulocerebellära afferenterna koordinerar det rörelseutlösta illamåendet och här finns både histamin- och acetylkolinreceptorer. Därför har antihistaminbehandling god effekt vid både åksjuka och vid morfinutlöst illamående, som delvis är rörelseutlöst. Här är viktigt att påpeka att patienter som är uppegående och nyinsatta på morfin löper betydligt större risk att må illa än sängliggande patienter (84).

Högre hjärncentrum aktiveras av oro och ångest, starka känslor, smärta, tankar, synintryck, smak och lukt, vilket ger upphov till illamående och kräkningar (84).

20.1.2 Specifika orsaker

20.1.2.1 Gastrointestinalkanalen

Tumörer kan direkt eller indirekt påverka gastrointestinalkanalen, vilket kan leda till illamående och kräkningar (290). I munhåla och svalg kan en tumör eller svampinfektion ge obehaglig lukt eller smak, vilket också kan ge upphov till illamående (290). Detta behandlas med god munhygien och antimykotika.

Förstoppning som orsak till illamående och kräkningar är mycket vanligt till följd av till exempel minskat vätskeintag, nedsatt tarmmotorik eller opioider. Ett högt sittande hinder i gastrointestinalkanalen kan bero på en tumör i ventrikeln eller ett tryck på ventrikeln från en tumör i omgivningen. Symtom på högt hinder är tidig mättnadskänsla, ofta i kombination med illamående och voluminösa kräkningar.

Även obstruktion (förträngning) av duodenum, såsom vid pankreascancer eller tumörinfiltration i duodenum, kan leda till stora problem med illamående och kräkningar (290). I dessa fall är konsultation med kirurg viktigt (kan leda till stentinläggning, gastrostomi eller kirurgisk förbikoppling). Illamående förorsakat av en fördröjd ventrikeltömning, till exempel ett ökat tryck från en förstorad lever eller tumörväxt i buken, kan ofta behandlas framgångsrikt med metoklopramid som är motilitetsstimulerande medel. Vid uttalad ventrikelretention kan patientens symtom effektivt lindras med en ventrikelsond eller perkutan endoskopisk gastrostomi (PEG) (291).

En förstorad lever eller mjälte, refluxesofagit, gastrit eller ulcus är andra orsaker till illamående eller kräkningar som också bör nämnas.

Vid en tarmobstruktion ackumuleras vätska i tarmlumen (292). För att reducera sekretionen kan man pröva ett antikolinergika såsom butylskopolamin (till exempel Buscopan) 20–160 mg per dygn. Alternativt kan man pröva behandling med en somatostatinanalog, okteotrid 0,3–0,6 mg per dygn (till exempel Sandostatin), speciellt vid högre hinder med stora flöden och smärta (293). Om vätskeflödena är mindre rekommenderas i stället haloperiodol (till exempel Haldol) 0,2–2 mg per dygn eller antihistamin meklozin (till exempel Postafen) 25 mg × 2. Tillägg av kortison kan ibland leda till tarmobstruktion (294). Vid utspänd tarm påverkas sannolikt 5HT3-receptorer lokalt och 5HT3-antagonister kan därför ha antiemetisk effekt. Dokumentationen är dock begränsad (295, 296). Metoklopramid bör undvikas vid totalstopp i tarmen.

Vid obstruktion i magtarmkanalen är det initialt viktigt med kirurgisk konsultation för att bedöma om tillståndet är tillgängligt för kirurgi eller stentning. På detta sätt kan ileusbehandling hos en inoperabel patient ofta skötas konservativt utan ventrikelsond och intravenös vätsketillförsel.

20.1.2.2 Läkemedel

Opioider

Vid insättande av starka opioider, såsom morfin, oxykodon och fentanyl, drabbas cirka 25 procent av patienterna av ett påtagligt illamående (297). Mekanismerna bakom det opioidutlösta illamåendet anses vara en ökad känslighet, sensitisering av balanssinnet, en påverkan på gastrointestinalkanalen med fördröjd passage och en direkt påverkan på kemoreceptortriggerzonen CTZ.

Morfinmetaboliter kan ansamlas hos patienter med njurinsufficiens, vilket kan ge upphov till ett kroniskt illamående. I detta fall kan det vara lämpligt att byta till en annan opioid (297).

Illamående vid opioidinsättning är mest uttalat hos uppegående patienter och upphör vanligen efter 7–14 dagar (298). Illamåendet är delvis rörelseutlöst och därför har antihistaminer ofta en god effekt, exempelvis meklozin (till exempel Postafen) 25 mg 0,5–1 × 2. Metoklopramid (till exempel Primperan) är ett alternativ hos framför allt patienter med cancerkakexi eftersom de ofta har en autonom dysfunktion som bland annat innebär långsamma tarmrörelser (297). Ett annat alternativ är haloperidol (till exempel Haldol), framför allt om opioiderna administreras via pump. Vid svårt opioidutlöst illamående kan man även överväga 5HT3-receptorantagonister, eventuellt i kombination med kortikosteroider (297). För patienter med en stabil smärtsituation som besväras av illamående och kräkningar på grund av opioider, kan fentanylplåster vara ett bra alternativ (84).

Övriga läkemedel

Många andra läkemedel kan också ge upphov till illamående. Nonsteroidala antiinflammatoriska läkemedel (NSAID), antibiotika och järnpreparat kan ge en irritation i mag- och tarmkanalen. Antibiotika kan också direkt påverka kemoreceptortriggerzonen CTZ. Antidepressiva läkemedel kan ge upphov till illamående (289) liksom allt för höga koncentrationer av digoxin och antiepileptika.

20.1.2.3 Hjärnmetastaser

Ett ökat intrakraniellt tryck kan leda till illamående och kräkningar. Kortikosteroider har god effekt om orsaken är intrakraniella tumörer och hjärnmetastaser eftersom de minskar det peritumorala ödemet och sänker det intrakraniella trycket.

Påverkan på balanssinnet kan även förekomma vid tumörer i CNS, både primära hjärntumörer och metastaser (84, 297). Vid illamående som är rörelseutlöst fungerar ofta antihistaminer såsom meklozin eller dimenhydrinat bra. Ett annat alternativ är skopolamin som har indikationen rörelseutlöst illamående (299).

20.1.2.4 Metabola orsaker

Autonom dysfunktion

Vid avancerad cancersjukdom, särskilt vid kakexi, ses ofta en autonom dysfunktion, det vill säga en försämring av det autonoma nervsystemet som bland annat karakteriseras av snabb puls, en långsam ventrikeltömning och långsamma tarmrörelser. Detta kan ge upphov till illamående och dålig aptit. Metoklopramid upp till 80 mg per dygn är förstahandsval vid illamående förorsakat av autonom dysfunktion. Detta tillstånd bör misstänkas hos patienter med takykardi, dåligt allmäntillstånd, kroniskt illamående och malnutrition (289). Proteintillförsel i en katabol (nedbrytande) fas med negativ kvävebalans, eller fettillförsel när en autonom dysfunktion lett till en långsam ventrikeltömning, kan leda till att patienten mår illa och riskerar att kräkas (84).

20.1.2.5 Hyperkalcemi

Hyperkalcemi vid skelettmetastasering förekommer oftast vid lytiska skelettmetastaser hos patienter med bröstcancer, njurcancer, lungcancer eller myelom. Tillståndet kan även bero på att faktorer såsom PTHrP (parathyroidea-related peptide) cirkulerar i blodet (297). Symtombilden vid hyperkalcemi är ofta diffus och innefattar förutom illamående också förstoppning, törst, polyuri, trötthet, muskelsvaghet och dehydrering samt vid högre kalciumvärden även huvudvärk och förvirring. I livets absoluta slutskede behöver indikationen för behandling vara tydlig. När patienten bedöms vara döende av sin grundsjukdom har provtagning i allmänhet ingen plats, inte heller när behandling av en eventuell hyperkalcemi inte bedömts vara aktuell. Observera dock att en person med akut hyperkalcemi kan verka döende men återhämta sig förvånansvärt väl efter adekvat rehydrering och tillförsel av bisfosfonater under en period.

20.1.2.6 Hyperglykemi

Hyperglykemi kan förorsaka illamående och kräkningar förutom andra mer klassiska symtom såsom törst, trötthet och ökade urinmängder. Problem kring behandling av diabetes berörs inte vidare här (300).

20.1.2.7 Hyponatremi

Hyponatremi är en vanlig elektrolytrubbning hos cancerpatienter och kan vara hypovolemisk, normovolemisk eller hypervolemisk. Hypovolemi, vid till exempel blödning, diarréer, kräkningar, ascitestappning eller ileus, kan ge upphov till hyponatremi med samtidiga tecken på dehydrering. Övervätskning, alltså hypervolemi, kan också ge upphov till hyponatremi, till exempel vid ascites, hjärtsvikt, leversvikt, svår hypoalbuminemi eller njursvikt. Normovolem hyponatremi kan vara förorsakad av SIADH (syndrome of inappropriate ADH secretion), vilket leder till ökad utsöndring av natrium.

Mild hyponatremi (Na 126–135 mmol per liter) ger sällan symtom. Vid måttlig till svår hyponatremi (Na < 125 mmol per liter) beror symtomen på om hyponatremin utvecklats akut (inom 48 timmar) eller under längre tid. Om hyponatremin utvecklats under lång tid uppträder symtom ofta inte förrän Na < 115 mmol per liter. Akut grav hyponatremi kräver i vanliga fall intensivvård på grund av symtom såsom desorientering eller kramper. Om patienten är i ett sent palliativt skede är intensivvård dock inte lämpligt. Kronisk hyponatremi ger symtom såsom trötthet, illamående, rörelserubbningar, talsvårigheter och förvirring.

Behandlingen av hyponatremi strävar till att höja natriumnivån till en säker nivå och om möjligt behandla grundorsaken. Vid hyponatremi och samtidig övervätskning är behandlingen i första hand vätskerestriktion och vid behov furosemidinjektioner. Dehydrerade eller symtomatiska patienter behandlas i första hand med infusion av natriumklorid 1 000 ml på 8–12 timmar. Under de första 2 dygnen ska P-Na inte höjas mer än 24 mmol per liter. Normalisering av P-Na (135 mmol per liter) bör inte eftersträvas (301).

Om hyponatremin beror på SIADH är antitumoral behandling den enda effektiva behandlingen. Om denna typ av behandling inte längre är meningsfull är vätskekarens egentligen den enda framkomliga vägen att få upp P-Na-värdet. Vid vård i livets slutskede är detta sällan aktuellt.

20.1.2.8 Leversvikt

Leversvikt kan förorsaka illamående då toxiner ansamlas i blodet. Evidensen kring vilken illamåendebehandling som har bäst effekt är mycket begränsad, men förslagsvis rekommenderas haloperidol (till exempel Haldol) i första hand, ett preparat som kan administreras på flera olika sätt. Även 5HT3-receptorantagonister kan ha effekt vid illamående förorsakat av olika kemiska orsaker som kan inkludera leversvikt. För att förhindra upptag av toxiska produkter ur tarmen rekommenderas att tarminnehållet ska vara mjukt och patienten ska ha en snabb tarmpassage, dock inte diarréer. Förstahandsrekommendationen är laktulos (302).

20.1.2.9 Uremi

Illamående och kräkningar är välkända symtom vid kronisk njursvikt och är ofta en orsak till att man startar dialys. Vid grav njursvikt ansamlas ett stort antal substanser som normalt utsöndras med urinen. Dessa uremiska toxiner ger upphov till uremi, som karakteriseras av symtom såsom trötthet, illamående och kräkningar. Uremiska symtom kan lindras genom proteinreducerad kost eller dialys (303). Orsaken till illamående tros vara att uremiska toxiner direkt påverkar kemoreceptortriggerzonen (CTZ) som aktiverar kräkcentrum (288, 304). I första hand är det viktigt att åtgärda orsaken till njursvikten. Ocklusion av urinvägarna på olika nivåer kan vara orsaken och om möjligt ska en avlastande åtgärd utföras. Om det inte är möjligt ska man sträva efter att återställa vätskebalansen och elektrolytbalansen och behandla illamåendet symtomatiskt. Haloperidol har ofta använts för att behandla metabola orsaker till illamående med relativt god effekt (285). Vid en jämförelse mellan ondansetron och metoklopramid har ondansetron en bättre effekt, vilket gör att 5HT3-receptorantagonister bör rekommenderas innan man prövar metoklopramid (304).

20.1.2.10 Antitumoral behandling

Illamående i samband med cytostatika- och strålbehandling berörs inte i detta dokument.

20.2 Behandling av illamående

20.2.1 Farmakologisk behandling

Illamående vid långt framskriden sjukdom och hos patienter i livets slutskede kräver ofta läkemedelsbehandling, och ofta behövs en kombination av flera preparat. Här är det viktigt att försöka kombinera läkemedel med olika verkningsmekanismer och att försöka tänka mekanismbaserat. Nedan nämns ett antal läkemedel som används i klinisk praxis mot illamående vid avancerad cancersjukdom.

20.2.1.1 Prokinetiska läkemedel

Den initiala behandlingen vid kroniskt illamående bör inkludera läkemedel med motilitetsstimulerande effekt, varav metoklopramid (till exempel Primperan) är det läkemedel som används mest. Metoklopramid är en D2-receptorantagonist med både central och perifer verkan, som stimulerar övre magtarmkanalens motilitet, ökar trycket i gastroesofageala sfinktern och relaxerar pylorus, vilket kan bidra till effekten på illamående och kräkningar (288). Detta preparat bör undvikas vid totalt tarmhinder. Metoklopramid har en kort halveringstid på cirka 3 timmar, vilket gör att en kontinuerlig infusion kan ha bättre effekt än enstaka doser. Den maximala dosen metoklopramid är enligt FASS 30 mg per dygn oberoende av administreringsväg (299). Högre doser kan ges men det ökar risken för extrapyramidala biverkningar. En fördel med metoklopramid är att preparatet kan ges intravenöst, subkutant, oralt eller rektalt.

20.2.1.2 Övriga D2-receptorantagonister

D2-receptorantagonister delas in i olika grupper beroende på hur många olika receptorer dessa läkemedel påverkar. Haloperidol är huvudsakligen en D2-receptorantagonist. På grund av detta är den inte lika sedativ som övriga läkemedel i denna grupp, men kan ge mera extrapyramidala biverkningar än andra läkemedel. Haloperidol kan administreras peroralt, subkutant och intravenöst. Kontinuerlig infusion är att föredra vid svårbehandlat illamående. Haloperidol metaboliseras huvudsakligen via levern och kan användas även vid njursvikt (288).

Proklorperazin och prometazin (till exempel Lergigan) är förutom dopaminreceptorantagonister även acetylkolin- och histaminreceptorantagonister (288). Olanzapin (till exempel Zyprexa) är ett atypiskt antipsykotiskt läkemedel som blockerar bland annat dopamin-, serotonin- och histaminreceptorer. Olanzapin har visat god effekt vid refraktärt illamående trots behandling med fenotiazider. Behandlingen kan startas i låga doser, till exempel 1,25–5 mg per dygn (305).

20.2.1.3 Antihistaminer

Antihistaminer används framför allt vid illamående med en vestibulär komponent, till exempel vid opioidutlöst illamående. Förstahandspreparatet är meklozin (till exempel Postafen), som främst används vid opioidinducerat illamående.

20.2.1.4 Antikolinergika

Till de antikolinerga läkemedlen hör skopolamin (till exempel Scopoderm), butylskopolamin (till exempel Buscopan) och glykopyrron (till exempel Robinul). Skopolamin och glykopyrron används sällan vid illamående vid långt framskriden sjukdom men kan vara ett alternativ för att minska tarmsekretion vid subileus eller ileus. Skopolamin har en sederande effekt då det passerar blodhjärnbarriären och kan också ge upphov till förvirring. Skopolamin har även indikationen rörelseutlöst illamående. Även butylskopolamin (till exempel Buscopan) verkar genom att minska sekretionen i tarmlumen, vilket kan ha mycket god effekt mot illamående vid dessa tillstånd. Butylskopolamin passerar inte blod-hjärnbarriären och har därför ingen sederande biverkan och inte heller någon central antiemetisk effekt (288).

Oktreotid (till exempel Sandostatin) är en somatostatinanalog som verkar vara mer effektiv än butylskopolamin vid illamående och kräkningar orsakade av subileus- och ileustillstånd, men till betydligt högre kostnad (289).

20.2.1.5 Kortikosteroider

Kortikosteroider har en mycket god effekt vid illamående men verkningsmekanismen är inte helt klarlagd. De kan påverka produktionen av prostaglandin. Behandling med kortikosteroider kan leda till minskat peritumoralt ödem, vilket minskar illamående vid intrakraniella tumörer eller metastaser. Därtill spelar kortikosteroider en viktig roll vid cytostatikautlöst illamående, både i den akuta och i den fördröjda fasen. Kortikosteroider har också en positiv effekt vid andra symtom som är associerade till avancerad cancersjukdom såsom smärta, trötthet och nedsatt matlust. Betametason (till exempel Betapred) är den mest använda kortikosteroiden inom onkologin i Sverige.

20.2.1.6 5HT3-receptorantagonister

5HT3-receptorantagonister används i första hand för att förebygga och behandla illamående och kräkningar i samband med cytostatika- och strålbehandling. Vid kroniskt illamående vid avancerad cancersjukdom har enstaka studier visat effekt av 5HT3-receptorantagonister. De preparat som finns tillgängliga är ondansetron (till exempel Ondansetron och Zofran), granisetron (till exempel Kytril), tropisetron (till exempel Navoban) och det nyaste preparatet palonosetron (till exempel Aloxi). I kombination med andra antiemetika har man observerat en tilläggseffekt av 5HT3-receptorantagonister. En vanlig biverkan är förstoppning, något som kan vara bevärande när det gäller patienter med framskriden cancersjukdom. En studie har visat att serotonin läcker ut i tarmen vid tarmdistension, varför 5HT3-receptorantagonister har effekt mot illamående vid subileus- och ileustillstånd (306).

Det antidepressiva preparatet mirtazapin (till exempel Mirtazapin och Remeron) har effekt på flera olika serotoninreceptorer. Mirtazapin kan minska illamående och kräkningar, har en ångestdämpande och sövande effekt och kan också öka aptiten. Detta preparat kan därför ha effekt i den palliativa situationen hos patienter som lider av illamående, matleda, viktnedgång, ångest, depression och sömnsvårigheter.

20.2.1.7 NK1-receptorantagonister

Substans P (SP) är en neuropeptid som stiger i koncentration vid bland annat cytostatikabehandling. SP binder till NK1-receptorer, vilket ger upphov till illamående. Aprepitant (till exempel Emend) är det första godkända läkemedlet som blockerar NK1-receptorer. Det har effekt vid cytostatikautlöst illamående, både i den akuta och i den fördröja fasen. Aprepitant har ingen påvisad effekt vid illamående orsakat av avancerad cancersjukdom (285, 288).

20.2.1.8 Bensodiazepiner

Bensodiazepiner hämmar transmissionen av viktiga signalsubstanser såsom serotonin, noradrenalin och dopamin. Denna läkemedelsgrupp har begränsad antiemetisk effekt men används däremot ofta som ett komplement till andra antiemetika, främst för att minska oro och ångest. Den vanligaste biverkan är sedering och även amnesi. Framför allt lorazepam (till exempel Temesta) har använts i antiemetiskt syfte.

20.2.1.9 Propofol

Propofol (till exempel Propofol och Diprivan) är ett läkemedel som används vid generell anestesi. Vid uttalat illamående då andra antiemetika inte har haft tillräcklig effekt kan lågdos av propofol övervägas. Mekanismen anses bero på inhibering av 5HT3-receptorer i kemoreceptortriggerzonen (CTZ). Läkemedlet kräver intravenös administrering med droppräknare, infusionspump eller motsvarande. Patienten ska monitoreras noggrant beträffande effekt på illamående och sedering, vilket kräver inneliggande vård och specialistkunskap (307).

20.2.2 Komplementära behandlingsmetoder

Det är viktigt att överväga icke-farmakologisk behandling vid illamående och kräkningar. Det finns till exempel viss evidens för att massage kan vara effektivt mot illamående vid avancerad cancer (308). När det gäller akupunkturbehandling har forskningen hittills fokuserat på cytostatikautlöst illamående (309, 310). Illamående kan dock innebära mycket lidande för patienten och akupunktur är en billig och i stort sett biverkningsfri metod, och därför kan det finnas anledning att pröva metoden för vissa patienter. Det finns också vissa erfarenheter med akupressurbehandling.

20.3 Allmänna råd vid långvarigt illamående

Förutom mekanismbaserad behandling av illamående kan omvårdnadsåtgärder ha god effekt. En del av dessa är enbart erfarenhetsbaserade och kan prövas och utvärderas. Besvären kan exempelvis förebyggas om patienten serveras små men attraktiva matportioner som hen själv väljer. Vid kakexi ökar fet mat och mjölkprodukter ofta illamåendet, och bör därför undvikas. 

20.4 Kroniskt illamående utan känd genes

När det gäller illamående hos svårt sjuka cancerpatienter kan orsakerna vara många, och ofta kan man inte identifiera etiologin till illamående. Då bör man behandla illamåendet symtomatiskt. Om patienterna inte kan ta läkemedel peroralt bör andra administreringsvägar väljas, såsom subkutana infusioner eller intravenös administrering. För att uppnå en så jämn koncentration av antiemetika som möjligt bör kontinuerlig infusion väljas. Det finns ofta ett behov av att kombinera olika antiemetika för att uppnå bra effekt (286).

20.4.1 Farmakologisk behandling

Vid ospecifikt illamående av oklar genes kan behandlingen inledas med en dopaminreceptorantagonist där haloperidol (till exempel Haldol) är ett alternativ. Andra förslag är metoklopramid (till exempel Primperan) och proklorperazin (303). En kombination av metoklopramid och haldoperidol rekommenderas som nästa steg (287). Om oral administrering inte är möjligt bör man överväga kontinuerlig infusion av ovanstående preparat. Vid oro och ångest kan tillägg av bensodiazepiner vara av värde, antingen peroralt eller genom kontinuerlig infusion. Vid dålig effekt kan tilläggsbehandling med kortison vara av värde, och rekommenderad startdos av betametason är
4–8 mg per dygn (84). Vid fortsatt illamående bör tillägg av andra antiemetika övervägas. 5HT3-receptoantagonister kan ha god effekt vid illamående hos svårt sjuka patienter (295). Antihistaminer kan ha god effekt men är svåra att administrera då de flesta läkemedel endast finns i peroral form.

Vid illamående och samtidig opioidadministrering kan opioidrotation vara av värde. Vid svårt illamående där ingen annan behandling hjälper kan ett alternativ vara att använda lågdos av propofol i antiemetiskt syfte (307).