MENY

Gällande vårdprogram

Fastställt av RCC i samverkan 2018-12-11. Reviderat 2019-09-23.

5. Primärprevention

Rekommendationer

 Rekommendationer

  • HPV-vaccin bör ges i ett organiserat program innan sexuell debut. (GRADE ++++)
  • Ikappvaccination bör ges upp till 18 år i ett organiserat program. (GRADE +++
  • Rökstopp bör rekommenderas till alla. (GRADE +++)
  • Hälso- och sjukvården bör rekommendera att kondom bör användas med nya partners. (GRADE ++)

5.1 Primärprevention och HPV

Primärprevention är en förebyggande åtgärd som ska förhindra uppkomst av sjukdomar, skador och fysiska, psykiska eller sociala problem (24). Primärprevention av cervixcancer innebär att man förhindrar uppkomst av cellförändringar och cancer genom att skydda sig mot HPV-infektion som orsakar cervixcancer. HPV-vaccin är ett exempel på primärprevention av cervixcancer eftersom vaccinet skyddar mot HPV-typer som orsakar cancer. Kondomanvändning är ett annat exempel på primärprevention. I och med att HPV överförs genom hud- och slemhinnekontakt kan kondomanvändning minska risken för infektion men inte ge ett fullgott skydd (25). Den skyddande effekten mot HPV-infektion och -transmission av att män blivit omskurna har diskuterats i litteraturen men evidensläget är oklart.

HPV står för humant papillomvirus och det finns över 200 typer av HPV där ungefär 40 typer överförs sexuellt (26). Infektion med HPV betraktas som en nödvändig riskfaktor för att få cervixcancer men är inte en tillräcklig orsak. Risken för att få en HPV-infektion är som högst från sena tonåren, strax efter sexualdebuten, och minskar i allmänhet med ökande ålder (27). Den huvudsakliga bakomliggande riskfaktorn är antalet partners men även dessa partners tidigare sexuella praktik har betydelse. Rökning (28, 29) kan öka risken för persistent infektion. Rökstopp har visats förbättra utläkning av dysplasi (30, 31). Även långvarig användning av p-piller (25, 27) ökar risken för persistent infektion. Fördelarna med användning av hormonell anti-konception anses dock uppväga nackdelarna. Det finns ingen evidens för att en HPV-infektion läker ut snabbare om användare slutar med p-piller. HPV delas in högrisk- och lågrisktyper. Högrisk-HPV är de typer som orsakar cervixcancer, som HPV 16 och 18 vilka ger upphov till ungefär 70 % av alla fall av cervixcancer. Könsvårtor orsakas av lågrisktyper som HPV 6 och 11 (32) som inte orsakar cancer. Närmare 90 % av alla HPV-infektioner är övergående och läker ut av sig själva inom två år (33).

5.2 HPV-vaccin

5.2.1 Vilka HPV-vaccin finns och vad skyddar de emot?

HPV-vaccin togs fram för att skydda mot cervixcancer och har som väntat visat sig ha förebyggande effekt också mot förstadier till andra HPV-relaterade cancrar. I dag finns det tre HPV-vaccin som är godkända för användning i både Europa och USA: Cervarix (2007), Gardasil (2006) och Gardasil 9 (2015) (34). Gardasil 9 är ännu inte tillgängligt på marknaden i Sverige (oktober 2016). De tre vaccinen skyddar alla mot HPV-typerna 16 och 18. Gardasil skyddar även mot HPV 6 och 11 som orsakar könsvårtor men inte cancer. Gardasil 9 innehåller även skydd mot ytterligare fem HPV-typer som återfinns i cervixcancer (HPV 31, 33, 45, 52 och 58). Tillsammans med HPV 16 och 18 orsakar dessa typer 90 % av alla fall med cervixcancer (35). HPV-vaccinen ges intramuskulärt och ett tvådosschema är rekommenderat sedan 2014 för flickor 9–13 år (Gardasil) respektive 9–14 år (Cervarix). För kvinnor över 14 års ålder och immunsupprimerade rekommenderas tre doser.

5.2.2 Hur de fungerar

Vaccinen innehåller viruslika partiklar. Dessa är virus ytproteiner, specifika för varje HPV-typ.  Proteinerna ger upphov till ett skyddande antikroppssvar och kan inte ge upphov till infektion (36). I och med att den viruslika partikeln inte är infektiös kan det vara svårt för immunförsvaret att bli fullt stimulerat. Därför innehåller dessa vaccin, liksom alla andra, ett adjuvans som stimulerar immunförsvaret att skapa ett fullgott antikroppsskydd mot HPV-infektion. Utöver att HPV-vaccinen skyddar mot olika HPV-typer skiljer sig Gardasil och Cervarix också åt i hur proteinerna framställs och vilka adjuvans de innehåller (37-39).

5.2.3 Nytta och risker

Få vaccin har följts upp så väl som HPV-vaccinen. Kliniska studier har visat att Gardasil och Cervarix har nästan 100 % effekt mot cellförändringar i livmoderhalsen som orsakas av HPV 16 och 18 (39). Vaccinernas nytta har också kunnat påvisas i stora populationsbaserade studier från ett flertal länder (40-42). Förutom att direkt skydda de individer som är vaccinerade, har också en indirekt effekt hos ej vaccinerade individer påvisats, s.k. flockeffekt (33, 42). Kliniska studier visar också att vaccinen är säkra; de vanligaste rapporterade biverkningarna för Gardasil var reaktioner vid injektionsstället (77,1 %) och huvudvärk (17 %) (38). Dessa biverkningar var måttliga i intensitet. Även allvarligare biverkningar har rapporterats efter godkännandet av vaccinet. Detta har följts upp i populationsbaserade studier där man har inte kunnat påvisa ökad risk för dessa sjukdomar i den vaccinerade befolkningen (43). Säkerhetsprofilen för Cervarix är i stort sett densamma som för Gardasil (37). Europeiska läkemedelsmyndigheten EMA utredde 2015 de sällsynta tillstånden POTS och CRPS som misstänkta biverkningar till HPV-vaccinerna och kom fram till att det inte fanns några samband med vaccinering mot HPV (44).